Question 1

האם חברת הביטוח יכולה לדחות תביעת אחריות מקצועית?

Accepted Answer

כן, חברת הביטוח בהחלט יכולה לדחות תביעת אחריות מקצועית, אך הדחייה חייבת להיות מנומקת כדין ומבוססת על תנאי הפוליסה או החוק. במקרים רבים, חברות הביטוח מנסות להתנער מאחריות בטענות שונות, כגון חריגה מהגדרת העיסוק המבוטח, אי גילוי עובדות מהותיות בעת עריכת הפוליסה, או טענה כי האירוע נובע מפעולה מכוונת שאינה מכוסה. תהליך של [דחיית תביעת ביטוח](/services/insurance-claim-denied) הוא לעיתים קרובות מורכב ודורש בחינה דקדקנית של הפוליסה והנסיבות שהובילו להגשת התביעה. לעיתים חברת הביטוח תטען כי הפעולה אינה עולה לכדי רשלנות מקצועית המכוסה במסגרת [אחריות מקצועית](/services/professional-liability-insurance), או תנסה לצמצם את היקף הכיסוי באמצעות פרשנות מצמצמת של תנאי הפוליסה. מבוטחים רבים מוצאים את עצמם חסרי אונים מול דחייה שרירותית של חברת הביטוח. חשוב לדעת כי לא כל דחייה היא סופית וכי קיימת אפשרות לערער על החלטת החברה, ולעיתים אף לנהל הליך משפטי למימוש הזכויות. במידה וקיבלת מכתב דחייה, אל תשלים עם רוע הגזירה. מומלץ מאוד לבחון את המקרה לעומק עם עורך דין המתמחה בתחום, שיוכל להעריך את סיכויי התביעה, לנהל [משא ומתן מול חברת ביטוח](/services/insurance-settlement-negotiation) ולייצג אותך בצורה מקצועית מול המבטחת כדי להבטיח את קבלת הפיצוי המגיע לך. פנייה לייעוץ משפטי בשלב מוקדם עשויה להיות ההבדל בין הצלחה לדחייה סופית של התביעה.

Question 2

מהו מבחן ADL?

Accepted Answer

מבחן ADL בודק את היכולת לבצע 6 פעולות יומיומיות: רחצה, הלבשה, אכילה, ניידות, שליטה על סוגרים ומעבר ממיטה לכיסא.

Question 3

מה עושים אם חברת הביטוח דחתה את התביעה?

Accepted Answer

יש לבחון את מכתב הדחייה, לבדוק את תנאי הפוליסה, לאסוף מסמכים רלוונטיים ולפנות לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח. דחייה אינה בהכרח סוף פסוק.

Question 4

האם כדאי לשלוח לבד ערעור?

Accepted Answer

ערעור עצמאי עלול להחליש את עמדתכם בהמשך. חברות ביטוח מנוסות מאוד, ופניה מקצועית עשויה להעלות את הסיכוי למימוש הזכויות.

Question 5

מה עושים אם תביעת סיעוד נדחתה?

Accepted Answer

יש לבחון את חוות הדעת הרפואית, את מבחני ה-ADL ואת נימוקי הדחייה. ניתן להגיש חוות דעת נגדית ולפנות לעורך דין.

Question 6

מהי תביעת סיעוד?

Accepted Answer

תביעת סיעוד מוגשת כאשר מבוטח זקוק לעזרה בפעולות יומיומיות בסיסיות (ADL) ופונה לחברת הביטוח למימוש הפוליסה.

Question 7

מהי טענת אי גילוי בביטוח חיים?

Accepted Answer

טענה שהמבוטח לא גילה מידע רפואי או אחר בעת הצטרפות לביטוח. יש לבחון אם הייתה חובת גילוי ואם אכן היה מידע שלא נמסר.

Question 8

מהו אובדן כושר עבודה?

Accepted Answer

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו מבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוקו או בעיסוק סביר, לפי הגדרת הפוליסה.

Question 9

האם אפשר לערער על החלטת חברת ביטוח?

Accepted Answer

כן, ניתן לפנות מחדש לחברת הביטוח עם מסמכים נוספים ונימוקים משפטיים, או להגיש תביעה לבית המשפט.

Question 10

כמה זמן יש לערער?

Accepted Answer

תקופת ההתיישנות היא בדרך כלל 3 שנים, אך ישנם מקרים בהם תקופה שונה חלה. יש לפנות מוקדם ככל האפשר.

Question 11

מתי חברת ביטוח יכולה לדחות ביטוח חיים?

Accepted Answer

חברת ביטוח עשויה לדחות תביעת ביטוח חיים בטענת אי גילוי, מצב רפואי קודם, חריג בפוליסה או נסיבות מוות שאינן מכוסות.

Question 12

האם מכתב דחייה חייב להיות מנומק?

Accepted Answer

כן, חברת ביטוח מחויבת לנמק את הדחייה ולציין את הסעיפים הרלוונטיים בפוליסה. דחייה ללא הנמקה עשויה להוות עילה משפטית.

Question 13

האם יורשים יכולים לתבוע ביטוח חיים?

Accepted Answer

כן, יורשים או מוטבים רשאים לתבוע את חברת הביטוח למימוש פוליסת ביטוח חיים.

Question 14

איך מוכיחים אובדן כושר עבודה?

Accepted Answer

באמצעות חוות דעת רפואית, חוות דעת של רופא תעסוקתי, מסמכים רפואיים ותיעוד של מגבלות תפקודיות.

Question 15

האם דמנציה מזכה בתגמולי סיעוד?

Accepted Answer

דמנציה עשויה לזכות בתגמולי סיעוד, במיוחד כשהמבוטח אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות באופן עצמאי. יש לבדוק את תנאי הפוליסה.

Question 16

מה ההבדל בין עיסוק סביר לעיסוק ספציפי?

Accepted Answer

עיסוק ספציפי מתייחס לעיסוק הנוכחי של המבוטח. עיסוק סביר כולל כל עיסוק שתואם את ההשכלה, הניסיון והכישורים — מדובר בהגדרה רחבה יותר שעלולה להקשות על הוכחת הזכאות.

שאלות ותשובות — תביעות ביטוח

לא מצאתם תשובה?

בדיקת תביעה מול חברת ביטוח