הסבר פשוט
מחלה מוגדרת בהקשר הביטוחי כשיבוש בתפקוד התקין של גוף האדם או נפשו, אשר מתפתח ללא קשר לאירוע חיצוני פתאומי. חברות הביטוח בוחנות לעומק האם המחלה הייתה ידועה למבוטח בעת ההצטרפות לפוליסה והאם היא מוחרגת בתנאי הכיסוי.
הסבר משפטי
במשפט הביטוח, ההגדרה של 'מחלה' היא קריטית לצורך קביעת הזכאות לתגמולי ביטוח. על פי הפסיקה, מחלה נבחנת לא פעם אל מול המונח 'תאונה', כאשר הדגש הוא על תהליך הדרגתי לעומת אירוע חיצוני ופתאומי. מחלוקות רבות מתגלות כאשר חברת הביטוח טוענת כי מדובר ב-[מצב רפואי קודם](/services/pre-existing-condition-insurance) שלא גולה במועד ההצטרפות, מה שמוביל לא פעם ל-[דחיית תביעת ביטוח](/services/insurance-claim-denied) על בסיס טענות של אי-גילוי או חריגים בפוליסה. הבנת הגבולות המשפטיים של הגדרת המחלה דורשת לעיתים [פרשנות פוליסת ביטוח](/services/insurance-policy-interpretation) מדוקדקת, שכן ניסוחים עמומים בחוזה הביטוח נוטים להתפרש לטובת המבוטח. במקרים שבהם ישנה [מחלוקת רפואית](/services/medical-insurance-dispute) לגבי מועד פרוץ המחלה או האבחנה המדויקת, חשוב לפנות לייעוץ משפטי מקצועי כדי לבחון את המסמכים הרפואיים והוראות הפוליסה בהתאם לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, ולנהל [משא ומתן מול חברת ביטוח](/services/insurance-settlement-negotiation) בצורה מושכלת ומקצועית.
דוגמה מעשית
מבוטח פנה לחברת הביטוח בבקשה לקבלת פיצוי בגין מחלה כרונית שהתפרצה. החברה דחתה את התביעה בטענה כי מדובר במצב רפואי קודם שהיה ידוע לו בעת החתימה, בעוד שהמבוטח טוען כי לא היה מודע למצבו במועד רכישת הפוליסה.
עורך דין העוסק בליטיגציה אזרחית־מסחרית ובייצוג מבוטחים מול חברות ביטוח, לרבות תביעות ביטוח, דחיית תביעות, סיעוד, אובדן כושר עבודה, ביטוח חיים, ביטוח בריאות ונזקי רכוש.
הסתייגות משפטית: המידע בעמוד זה הינו כללי ואינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי. כל מקרה נבחן לגופו על פי נסיבותיו. יש לפנות לעורך דין לקבלת ייעוץ משפטי מתאים בטרם נקיטת פעולה.
בדיקת תביעה מול חברת ביטוח
השאירו פרטים ונבדוק כיצד ניתן לפעול מול חברת הביטוח.