הסבר פשוט
גמלת סיעוד מוסדית היא תשלום שמקבל אדם הנזקק לאשפוז במוסד סיעודי עקב מצב בריאותי המגביל את יכולתו לבצע פעולות יומיומיות. הביטוח נועד לסייע בכיסוי העלויות הגבוהות של השהות במוסד, כאשר המבוטח נמצא במצב המוגדר כסיעודי על פי תנאי הפוליסה.
הסבר משפטי
הזכאות לגמלת סיעוד מוסדית נקבעת על פי הגדרות הפוליסה והערכה רפואית המעידה על חוסר יכולת לתפקד באופן עצמאי. במקרים רבים, חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום באמצעות טענות של אי גילוי במעמד החתימה או הסתמכות על מצב רפואי קודם. במצבים אלו, קריטי לבצע פרשנות פוליסת ביטוח מקצועית כדי לוודא שהמבוטח מקבל את מלוא זכויותיו על פי הדין והחוזה. משרדנו מלווה מבוטחים המתמודדים עם הליכים סבוכים מול חברות הביטוח, החל משלב מיצוי הזכויות ועד לניהול משא ומתן מול חברת ביטוח במטרה להשיג פיצוי הולם. אם חברת הביטוח מעלה טענות המבוססות על פרשנות צרה או שגויה, אנו ערוכים לפעול במישור המשפטי כדי להגן על זכויות המבוטח ולמנוע עוולות.
דוגמה מעשית
אדם קשיש הסובל מדמנציה מתקדמת מועבר לבית אבות סיעודי בעלות חודשית של 15,000 ש"ח. חברת הביטוח מסרבת לשלם את הגמלה בטענה שהמבוטח לא עומד בקריטריון 'אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות'. בעזרת חוות דעת רפואית והתערבות משפטית, הוכח כי המבוטח אכן עומד בתנאי הפוליסה, וחברת הביטוח נאלצה לשלם את הגמלה רטרואקטיבית.
עורך דין העוסק בליטיגציה אזרחית־מסחרית ובייצוג מבוטחים מול חברות ביטוח, לרבות תביעות ביטוח, דחיית תביעות, סיעוד, אובדן כושר עבודה, ביטוח חיים, ביטוח בריאות ונזקי רכוש.
הסתייגות משפטית: המידע בעמוד זה הינו כללי ואינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי. כל מקרה נבחן לגופו על פי נסיבותיו. יש לפנות לעורך דין לקבלת ייעוץ משפטי מתאים בטרם נקיטת פעולה.
בדיקת תביעה מול חברת ביטוח
השאירו פרטים ונבדוק כיצד ניתן לפעול מול חברת הביטוח.